(Kopie 1)

Anmeldung zur Dauerpflege oder Kurzzeitpflege

Hinweis: Alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Anmeldung zur Dauerpflege oder Kurzzeitpflege

Anmeldung zur Dauerpflege oder Kurzzeitpflege

1. Angaben zur Aufnahme
2. Angaben zur Person
3. Angaben zu Ansprechpartnern (bis zu zwei Personen)
Bei gesetzlichem Betreuer bitte Kopie der Betreuungsurkunde beifügen. Bei Bevollmächtigtem bitte Vollmacht beifügen (Punkt 11).
Bei gesetzlichem Betreuer bitte Kopie der Betreuungsurkunde beifügen. Bei Bevollmächtigtem bitte Vollmacht beifügen (Punkt 11).
4. Krankenkasse / Pflegekasse / Finanzierung
Bitte unter Punkt 11 Kopie des Einstufungsbescheids beilegen, sofern vorhanden.
5. Hausarzt
6. Korrespodenz
7. Ansteckende Krankheiten
8. Zusätzliche Angaben bei Kurzzeitpflegeaufenthalten
Wurde in diesem Kalenderjahr bereits Kurzzeitpflege in Anspruch genommen?
9. Hinweis
Die Anmeldung ist zunächst für beide Seiten unverbindlich.
10. Einverständniserklärung
11. Weitere Informationen und Unterlagen
Hier können sie die für die Anmeldung benötigten Unterlagen im folgendem Format hochladen: jpeg, gif, pdf